Staw biodrowy

Treść:

• Czym jest staw biodrowy
• Struktura i funkcja stawu biodrowego
• Względy chirurgiczne stawu biodrowego
• Wrodzone zwichnięcie/dysplazja stawu biodrowego

Co to jest staw biodrowy

Staw biodrowy jest stawem kulisto-panewkowym, który stanowi punkt artykulacji między głową kości udowej a miednicą. Jest to staw dwustawowy, którego wewnętrzna stabilność wynika głównie z jego elementów kostnych/artykulacji. Podstawową funkcją stawu biodrowego jest zapewnienie dynamicznego wsparcia dla masy ciała/klasy, jednocześnie ułatwiając przenoszenie siły i obciążenia ze szkieletu osiowego na kończyny dolne, umożliwiając mobilność.

Budowa i funkcja stawu biodrowego

Staw biodrowy łączy kończyny dolne ze szkieletem osiowym. Staw biodrowy umożliwia ruch w trzech głównych osiach, które są do siebie prostopadłe. Środek całej osi znajduje się w głowie kości udowej. Oś poprzeczna umożliwia ruch zgięcia i wyprostu. Oś podłużna lub pionowa wzdłuż uda umożliwia rotację wewnętrzną i zewnętrzną. Oś strzałkowa, czyli oś skierowana od przodu do tyłu, umożliwia odwodzenie i przywodzenie.

Oprócz ruchu, staw biodrowy ułatwia również przenoszenie ciężaru. Stabilność stawu biodrowego wynika z kilku czynników. Kształt panewki. Ze względu na głębokość panewki może ona obejmować prawie całą głowę kości udowej. Wokół panewki znajduje się inny włóknisto-chrzęstny kołnierz, obrąbek panewkowy, który zapewnia te funkcje:

• przenoszenie obciążeń
• utrzymywanie podciśnienia (tj. „uszczelnienie próżniowe”) w celu zwiększenia stabilności stawu biodrowego
• regulacja właściwości hydrodynamicznych płynu maziowego.

Torebka stawu biodrowego i więzadła torebkowe

Ogólnie rzecz biorąc, torebka stawu biodrowego jest bardziej napięta w wyproście i luźniejsza w zgięciu. Więzadła torebkowe obejmują więzadło biodrowo-udowe (więzadło Bigelow Y) oraz więzadła łonowo-udowe i kulszowo-udowe. Więzadło biodrowo-udowe jest najsilniejszym więzadłem w organizmie i łączy przedni dolny kręgosłup biodrowy (AIIS) z grzbietem międzykrętarzowym kości udowej. Więzadło łonowo-udowe zapobiega nadmiernemu odwodzeniu i wyprostowi, więzadło kulszowo-udowe zapobiega nadmiernemu wyprostowi, a więzadło biodrowo-udowe zapobiega przeprostowi.

Więzadło teresowe (więzadło głowy kości udowej) znajduje się wewnątrztorebkowo i łączy wierzchołek wcięcia kotyloidalnego z dołem głowy kości udowej. Więzadło teresowe służy jako nośnik dla tętnicy dołkowej (tylny przedział tętnicy obturacyjnej), która zaopatruje głowę kości udowej w populacji niemowlęcej/dziecięcej. Ten względny udział naczyniowy w dopływie krwi do głowy kości udowej jest znikomy u dorosłych. Podczas zwichnięcia, uraz więzadła trójgraniastego może spowodować uszkodzenie tętnicy dołkowej, prowadząc do martwicy kości głowy kości udowej.

Embriologia

W 4-6 tygodniu ciąży staw biodrowy zaczyna rozwijać się z mezodermy. Do siódmego tygodnia życia płodowego komórki przedchrzęstne, które są zaprogramowane do tworzenia głowy kości udowej i panewki, rozwijają rozszczep. W 11. tygodniu ciąży staw biodrowy jest już w większości uformowany. Chrząstka panewki całkowicie otacza głowę kości udowej.

Dopływ krwi i układ limfatyczny

Istnieje wiele odmian dopływu krwi do stawu biodrowego. Najczęstsza odmiana powoduje, że krew pochodzi z przyśrodkowej obwodowej i bocznej obwodowej tętnicy udowej, z których każda jest odgałęzieniem profunda femoris (głębokiej tętnicy udowej). Profunda femoris to gałąź tętnicy udowej, która porusza się do tyłu. Przyczynia się do tego również tętnica dogłowowa (tętnica do głowy uda), gałąź tylnego przedziału tętnicy obturacyjnej, która porusza się w więzadle głowy uda. Tętnica dogłowowa pomaga zapobiegać martwicy jałowej w przypadku przerwania przyśrodkowej i bocznej tętnicy okalającej. Istnieją dwa istotne zespolenia. Zespolenie krzyżowe wspiera górną część uda, a zespolenie krętarzowe wspiera głowę kości udowej.

Drenaż limfatyczny z przedniej strony drenuje do głębokich węzłów pachwinowych, podczas gdy strony przyśrodkowa i tylna drenują do wewnętrznych węzłów biodrowych.

Mięśnie

Mięśnie stawu biodrowego można podzielić na grupy w oparciu o ich funkcję w odniesieniu do ruchów biodra.

• Zgięcie: wykonywane głównie przez mięsień lędźwiowy większy i mięsień biodrowy z pewną pomocą mięśnia prostego, mięśnia prostego uda i mięśnia sartorius.
• Rozciąganie: głównie przez mięsień pośladkowy wielki, a także mięśnie ścięgien podkolanowych.
• Rotacja przyśrodkowa: głównie przez mięsień napinacz powięzi szerokiej oraz włókna mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego.
• Rotacja boczna: Głównie przez mięśnie obłe, czworogłowy uda i gemelli z pomocą mięśnia pośladkowego wielkiego, sartorius i piriformis.
• Przywodzenie: mięśnie przywodziciela długiego, krótkiego i wielkiego z pomocą mięśni gracilis i pectineus.
• Odwodzenie: głównie mięśnie pośladkowe średni i mały z pomocą tensora powięzi szerokiej i mięśnia czworobocznego.

Rozważania chirurgiczne dotyczące stawu biodrowego

Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego (THA) jest zabiegiem planowym dla pacjentów z bólem stawu biodrowego wtórnym do choroby zwyrodnieniowej. THA jest wysoce skuteczną procedurą, która łagodzi ból i przywraca funkcję, poprawiając jakość życia. THA jest wskazana u pacjentów, u których zawiodły inne metody zachowawcze, w tym zastrzyki z kortykosteroidów, fizykoterapia, redukcja masy ciała lub wcześniejsze leczenie chirurgiczne.

Chirurdzy mogą stosować dowolną liczbę strategii podczas zabiegu THA. Trzy najczęstsze podejścia są następujące:

Posterolateralne

Jest to najczęstsze podejście do pierwotnej i rewizyjnej THA. W tej sekcji nie wykorzystuje się prawdziwej płaszczyzny międzynerwowej. Odstęp międzymięśniowy obejmuje tępe rozwarstwienie włókien mięśnia pośladkowego wielkiego i ostre nacięcie powięzi szerokiej dystalnie. Głębokie rozwarstwienie obejmuje dokładne rozwarstwienie krótkich rotatorów zewnętrznych i torebki stawowej. Należy zachować ostrożność, aby chronić te struktury, ponieważ są one później naprawiane z powrotem do bliższej części kości udowej przez tunele przezkostne.

Istotną zaletą tego podejścia jest unikanie odwodzicieli stawu biodrowego. Inne zalety obejmują doskonałą ekspozycję zarówno panewki, jak i kości udowej oraz opcjonalne przedłużenie w kierunku proksymalnym lub dystalnym. Niektóre badania porównujące to podejście z bezpośrednim podejściem przednim (DA) w przeszłości donosiły o wyższych wskaźnikach zwichnięć w przypadku tego pierwszego podejścia. Dane te pozostają niejednoznaczne i kontrowersyjne, ponieważ w literaturze nie osiągnięto ostatecznego konsensusu, zwłaszcza w przypadku porównania techniki podejścia tylnego, która wykorzystuje optymalną naprawę tkanek miękkich po zakończeniu procedury THA.

Bezpośredni dostęp przedni (DA)

Podejście DA staje się coraz bardziej popularne wśród chirurgów wykonujących THA. Przerwa międzynerwowa znajduje się pomiędzy tensor powięzi lata (TFL) i sartorius na powierzchownym końcu oraz gluteus medius i rectus femoris (RF) na głębokim końcu. Zwolennicy DA THA teoretycznie zgłaszają zmniejszony wskaźnik zwichnięcia stawu biodrowego w okresie pooperacyjnym i unikanie mięśni odwodzących biodro.

Wady obejmują krzywą uczenia się związaną z tym podejściem, ponieważ literatura dokumentuje zmniejszony wskaźnik powikłań po przekroczeniu przez chirurga progu ponad 100 przypadków. Inne wady obejmują zwiększoną częstość powikłań rany, trudną ekspozycję kości udowej, ryzyko parestezji nerwu skórnego bocznego kości udowej (LFCN) i potencjalnie wyższe wskaźniki śródoperacyjnych złamań kości udowej. Wreszcie, wielu chirurgów potrzebuje dostępu do dedykowanego stołu operacyjnego z odpowiednio przeszkolonym personelem i technikami chirurgicznymi do pomocy przy zabiegu. Chociaż nie zawsze jest to konieczne, nauka wykonywania zabiegu na konwencjonalnym stole operacyjnym również wymaga uwzględnienia znacznej krzywej uczenia się.

Przednio-boczna

W porównaniu do innych podejść, podejście przednio-boczne (AL) jest najrzadziej stosowanym podejściem ze względu na naruszenie mechanizmu odwodzenia stawu biodrowego. Zastosowana przerwa obejmuje przerwę mięśni TFL i pośladkowego średniego; może to prowadzić do pooperacyjnego chromania jako kompromisu teoretycznie zmniejszonej częstości zwichnięć.

Wrodzone zwichnięcie/dysplazja stawu biodrowego

Znana również jako rozwojowa dysplazja stawu biodrowego, może wynikać z problemów z rozwojem stawu biodrowego w macicy. Czynniki ryzyka obejmują ból porodowy, pozytywny wywiad rodzinny i małowodzie. Diagnoza jest możliwa na podstawie badania fizykalnego z wykorzystaniem manewrów Barlowa i Ortolaniego, które oceniają stabilność stawu. Inne charakterystyczne wyniki to asymetria długości nóg i asymetryczne fałdy skóry pachwinowej.

Ostatecznym celem leczenia jest otwarta lub zamknięta redukcja głowy kości udowej z powrotem do panewki. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepsze będą jego wyniki. Łagodne przypadki mogą ulec samoistnej korekcji w ciągu dwóch tygodni. Jeśli podwichnięcie utrzymuje się dłużej niż dwa tygodnie, wskazuje to na potrzebę leczenia. Standardowym leczeniem jest stosowanie uprzęży Pavlika, która umieszcza biodra w zgięciu i odwodzeniu przez sześć tygodni w pełnym wymiarze godzin, a następnie sześć tygodni w niepełnym wymiarze godzin[9].

Urazy

Zwichnięcie tylne często występuje w związku z urazami o dużej energii lub wypadkami samochodowymi (MVA). Głowa kości udowej jest przenoszona do tyłu, uszkadzając torebkę stawu biodrowego. Uszkodzona kończyna dolna znajduje się w skróconej, wewnętrznie zrotowanej pozycji. We wszystkich urazach dochodzi do rozległego uszkodzenia tkanek miękkich stawu biodrowego i torebki stawowej, a w zdecydowanej większości przypadków występuje złamanie tylnej ściany (panewki) i/lub złamanie głowy kości udowej. Pozycja stawu biodrowego często determinuje związane z nim uszkodzenie panewki.

Pacjenci zwykle zgłaszają się ze znacznym bólem i niemożnością utrzymania ciężaru ciała. W około 10% przypadków może wystąpić jednoczesne uszkodzenie nerwu kulszowego. Leczenie obejmuje zarówno środki nieoperacyjne, jak i operacyjne. W ostrych przypadkach zaleca się pilną zamkniętą redukcję w ciągu sześciu godzin od urazu. Po udanej zamkniętej redukcji, zakres powiązanych urazów kostnych można ocenić i ocenić za pomocą tomografii komputerowej. Ponadto obecność uwięzionych fragmentów w stawie jest niezwykle ważna, ponieważ znacznie większe fragmenty nie tylko uniemożliwią całkowitą redukcję natywnego stawu biodrowego, ale fragmenty te mogą potencjalnie powodować dalsze uszkodzenia wewnątrzstawowe i uszkodzenia chrzęstne wtórne do mechanicznego ścierania i patologicznego kontaktu / przylegania.

Nieredukowalne zwichnięcia, zwichnięcia z oznakami uwięźnięcia fragmentów i opóźnione prezentacje są pilnie leczone poprzez operacyjną otwartą redukcję. Otwarta redukcja z wewnętrznym unieruchomieniem jest zalecana w przypadku złożonych zwichnięć z oznakami złamania panewki lub kości udowej.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

Najczęściej występuje u osób dorosłych w wieku powyżej 40 lat. Objawy obejmują ból, niepełnosprawność, dysfunkcję ruchową i sztywność/przykurcz. Pacjent zwykle odczuwa ból w przedniej pachwinie, a czasami w pośladku i bocznej części uda. U niektórych pacjentów może wystąpić uogólniony ból biodra, który może przenosić się na kolano. Bardzo ważne jest rozważenie i/lub wykluczenie współistniejącej patologii/radikulopatii stawu biodrowego i ipsilateralnej choroby kolana.

Patogeneza obejmuje zużycie chrząstki stawowej, co z czasem prowadzi do zmniejszenia przestrzeni ochronnej stawu. Kości zaczynają ocierać się o siebie, próbując zastąpić utraconą chrząstkę, tworząc ostrogi kostne lub osteofity. Leczenie niechirurgiczne obejmuje modyfikację stylu życia, taką jak utrata masy ciała lub zminimalizowanie aktywności, które nasilają ból. Wykazano również skuteczność fizykoterapii, stosowania urządzeń wspomagających i leków, takich jak NLPZ, paracetamol i kortykosteroidy. W przypadku pacjentów, u których bólu nadal nie można zidentyfikować, konieczna może być interwencja chirurgiczna. Opcje chirurgiczne obejmują osteotomię, resurfacing stawu biodrowego i całkowitą wymianę stawu biodrowego[10].