Biegunka zakaźna

Treść:

• Czym jest biegunka zakaźna
• Przyczyny biegunki zakaźnej
• Leczenie wspomagające biegunki zakaźnej

Biegunka zakaźna jest najczęstszą przyczyną biegunki na świecie i główną przyczyną zgonów w dzieciństwie. Infekcje żołądkowo-jelitowe mają największy wpływ w krajach rozwijających się. W krajach rozwiniętych, pomimo poprawy zdrowia publicznego i dobrobytu ekonomicznego, częstość występowania infekcji jelitowych jest nadal wysoka i nadal stanowi istotny problem kliniczny.

Czym jest biegunka zakaźna?

Biegunka infekcyjna jest najczęstszą przyczyną biegunki na całym świecie i jest odpowiedzialna za więcej zgonów niż rak przewodu pokarmowego, wrzody żołądka lub nieswoiste zapalenie jelit. Choroba biegunkowa jest główną przyczyną zgonów w dzieciństwie i drugą główną przyczyną zgonów na całym świecie.

Infekcje przewodu pokarmowego mają największy wpływ na kraje rozwijające się: choroby biegunkowe są bezpośrednio lub pośrednio odpowiedzialne za około 3 miliony zgonów dzieci poniżej piątego roku życia każdego roku - co oznacza 1 zgon co 10 sekund. Szacuje się, że rocznie u dzieci występuje 1,8 miliarda epizodów biegunki, a praktycznie wszystkie z nich są związane z czynnikami zakaźnymi. W niektórych częściach Afryki dzieci w wieku przedszkolnym mogą cierpieć nawet na siedem ataków ostrej biegunki rocznie.

Przyczyny biegunki zakaźnej

Istnieje szeroki wachlarz bakterii, wirusów i pasożytów, które mogą powodować biegunkę.² Cały czas pojawiają się nowe enteropatogeny; mikroorganizmy są najważniejszymi klinicznie czynnikami sprawczymi. Biegunka zakaźna objawia się klinicznie jako jeden z trzech głównych zespołów klinicznych.

• Ostra wodnista biegunka, która zwykle ustępuje w ciągu 5-10 dni.
• Biegunka z krwią (czerwonka).
• Uporczywa biegunka z lub bez dowodów na zaburzenia wchłaniania jelitowego; uporczywość definiuje się jako biegunkę trwającą dłużej niż 14 dni.

Zespoły kliniczne biegunki zakaźnej mogą być użytecznym, ale czasami niewiarygodnym wskaźnikiem prawdopodobnego czynnika sprawczego. Na przykład patogeny czerwonki nie zawsze powodują krwawą biegunkę; początkowa faza zakażenia pałeczkami Shigella może objawiać się wodnistą biegunką. Obecność krwi w stolcu prawie zawsze wskazuje na inwazyjny enteropatogen, z wyjątkiem błędnej diagnozy spowodowanej nasileniem krwawiących hemoroidów.

Biegunka zakaźna powstaje w wyniku dwóch głównych zaburzeń w normalnej fizjologii jelit:

• zwiększonego wydzielania płynów jelitowych i elektrolitów, głównie w jelicie cienkim, oraz
• zmniejszonego wchłaniania płynów, elektrolitów i czasami składników odżywczych, które może obejmować jelito cienkie i grube.

Zwiększone wydzielanie jelitowe

Procesy wydzielnicze jelit mogą być aktywowane przez zakażenie bakteriami i wirusami. Wydzielane enterotoksyny są główną przyczyną zwiększonego wydzielania jelitowego w biegunce zakaźnej. Toksyna cholery (CT) jest „prototypową” enterotoksyną, a jej mechanizm działania został szeroko zbadany; jest to paradygmat biegunki wywołanej przez enterotoksyny. CT wyzwala wydzielanie bez żadnych makro- lub mikroskopijnych uszkodzeń enterocytów. Inne wydzielnicze enterotoksyny, które zostały dobrze scharakteryzowane, obejmują blisko spokrewnioną termolabilną toksynę E . coli (LT) i strukturalnie odmienną termostabilną toksynę E. coli (ST).³ Od czasu odkrycia tych toksyn odkryto dodatkowe enterotoksyny prosekrecyjne. Mediatory wewnątrzkomórkowe i inne pomocnicze mechanizmy działania enterotoksyn.

Obecnie oczywiste jest, że w biegunce sekrecyjnej mogą pośredniczyć inne mechanizmy wydzielania, a także klasyczne interakcje między enterocytami. Kilka czynników zewnątrzkomórkowych reguluje nabłonkowy transport jonów - czynniki parakrynne, immunologiczne, nerwowe i hormonalne; systemy te w dużej mierze nakładają się na siebie i współdziałają. W biegunce sekrecyjnej mogą pośredniczyć różne czynniki sekrecyjne. Szlaki neuronalne są zaangażowane we wzmacnianie działania enterotoksyn.⁴

Zmniejszone wchłanianie jelitowe

Innym ważnym mechanizmem, za pomocą którego patogeny jelitowe wywołują biegunkę, jest upośledzone wchłanianie jelitowe. Zwykle towarzyszy temu makroskopowe i mikroskopowe uszkodzenie jelita.¹³ Biegunka spowodowana upośledzonym wchłanianiem jelitowym może być również spowodowana upośledzonymi procesami transportu nabłonkowego - tj. upośledzonym wchłanianiem płynów, elektrolitów i składników odżywczych w jelicie cienkim; biegunką osmotyczną spowodowaną występowaniem niecałkowicie wchłoniętych składników odżywczych w okrężnicy; lub upośledzonym wchłanianiem zwrotnym wody i sodu przez okrężnicę z powodu bezpośredniego zaangażowania procesu wchłaniania okrężnicy. Wchłanianie w jelicie jest również zależne od czasu trwania trawienia i kontaktu z nabłonkiem, a zatem każda zmiana czasu przejścia przez jelito cienkie i całe jelito może skutkować upośledzonym wchłanianiem.

W warunkach klinicznych te dwa zaburzenia patofizjologiczne - biegunka sekrecyjna z jednej strony i zaburzenie procesów transportu nabłonkowego z inwazją enteropatogenną i uszkodzeniem komórek nabłonka z drugiej - często współistnieją. Shigella, Salmonella i Campylobacter powodują biegunkę sekrecyjną w jelicie cienkim we wczesnej fazie choroby, prawdopodobnie w wyniku aktywności enterotoksyny, ale następnie atakują nabłonek dystalnej części jelita krętego i okrężnicy i wywołują zapalenie jelita krętego. Na tym etapie dochodzi do utraty komórek nabłonka oraz upośledzenia wchłaniania płynów i elektrolitów.

DIAGNOZA BIEGUNKI INFEKCYJNEJ

Większość infekcji jelitowych ustępuje samoistnie u osób z prawidłową odpornością, więc można argumentować, że postawienie konkretnej diagnozy nie jest konieczne. Jest to z pewnością prawdą w przypadku większości biegunek wirusowych i wielu biegunek bakteryjnych. Z mikrobiologicznego i publicznego punktu widzenia, konkretna diagnoza jest przydatna. Głównym wyzwaniem dla gastroenterologa jest podjęcie decyzji, czy epizod biegunki jest zakaźny, czy spowodowany inną przyczyną, taką jak zaburzenie czynnościowe jelit lub choroba zapalna jelit.

Historia kliniczna

Wywiad kliniczny jest cenny przy podejmowaniu decyzji, czy prawdopodobną przyczyną biegunki jest infekcja jelitowa. Niektóre osoby są bardziej podatne na infekcje jelitowe i często można je zidentyfikować na podstawie dokładnego wywiadu. Żywność i woda są ważnymi nośnikami infekcji, jak wspomniano powyżej, zarówno w krajach trzeciego świata, jak i w krajach rozwiniętych. Dokładna historia spożycia doustnego może mieć kluczowe znaczenie w identyfikacji źródła. Duże epidemie giardiozy i kryptosporydiozy po zanieczyszczeniu źródeł wody zostały dobrze udokumentowane w Ameryce Północnej i Europie. Kąpiel w wodzie morskiej, słodkiej wodzie i basenach jest również czynnikiem ryzyka infekcji jelitowej. Choroba biegunkowa przenoszona przez żywność występuje albo jako rzeczywista infekcja, w której spożywane są enteropatogeny, albo jako spożycie wstępnie uformowanej toksyny.

Szczególne grupy ryzyka biegunki zakaźnej:

Niemowlęta
Małe dzieci
Osoby starsze
Niedobór odporności HIV/AIDS
Nowotwory i chemioterapia nowotworów
Niedożywienie
Zanieczyszczona żywność i woda
Antybiotyki Szczególnie osoby starsze i pacjenci chorzy na raka

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne nie jest pomocne w postawieniu konkretnej diagnozy biegunki infekcyjnej. Jest jednak niezwykle ważne w ocenie stanu nawodnienia danej osoby oraz w identyfikacji innych przyczyn i czynników ryzyka biegunki. Ocena stanu nawodnienia jest szczególnie ważna u niemowląt, małych dzieci i osób starszych. Określone kryteria kliniczne zostały ustalone w celu formalnej oceny stanu nawodnienia u niemowląt i małych dzieci oraz zapewnienia przydatnych wskazówek klinicznych dotyczących wymaganej objętości płynu zastępczego i najbardziej odpowiedniej drogi podania.¹⁴ Najbardziej przydatnymi wskaźnikami do oceny nawodnienia i monitorowania nawodnienia u niemowląt są ciemiączko przednie, skurczowe ciśnienie krwi, elastyczność skóry, napięcie oczu i przepływ moczu.

Utrzymującej się biegunce zwykle towarzyszy utrata masy ciała i ewentualnie inne objawy kliniczne niedoboru makro- i mikroelementów. Istnieje kilka specyficznych objawów klinicznych niektórych tropikalnych przyczyn uporczywej biegunki. Larvae currens to rumieniowo-świądowe owrzodzenie wędrujące, które może towarzyszyć schistosomatozie jelitowej.

Badania szczegółowe

U większości pacjentów z ostrą wodnistą biegunką zwykle nie są wymagane szczegółowe badania, ponieważ jest ona zwykle samoograniczająca się i ustępuje bez specjalnego leczenia. Pacjenci z krwawą biegunką (czerwonką) lub uporczywą biegunką wymagają dalszych badań. Ogólne podejście polega na rozpoczęciu od najprostszego, najmniej inwazyjnego, „konkurencyjnego ekonomicznie” testu i przechodzeniu hierarchicznie do bardziej inwazyjnych i kosztownych badań.

• Obrazowanie jamy brzusznej

Badanie rentgenowskie jamy brzusznej jest zwykle wykonywane u osób, które bardzo źle się czują i mają bóle brzucha, aby wykluczyć perforację jelit oraz ocenić nasilenie i zasięg zakaźnego zapalenia jelita grubego.

USG może ujawnić pogrubienie ściany jelita, powiększone węzły chłonne, pneumatozę, gruźlicę jamy brzusznej i powikłania, takie jak amebowe ropnie wątroby.

• Endoskopia

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest przydatna w badaniu pacjentów z uporczywą biegunką z klinicznymi objawami złego wchłaniania jelitowego lub bez nich. Ciężki zanik kosmków w drugiej części dwunastnicy może wystąpić w zakażeniach wywołanych przez pierwotniaki jelita cienkiego - giardię, kryptosporydię, cyklosporę i mikrosporydię.

Badanie endoskopowe okrężnicy i jelita krętego jest przydatne po ujemnym posiewie kału i mikroskopii w przypadku czerwonki lub utrzymujących się objawów. Może być przydatne do różnicowania między zakaźnym zapaleniem jelita grubego a nieswoistym zapaleniem jelit, ale cechy patologiczne nie są zbyt wiarygodne w stanie ostrym.

• Histologia

Jeśli biopsja błony śluzowej okrężnicy zostanie pobrana w ciągu pierwszych 24-72 godzin, cechy histologiczne mogą sugerować zakażenie, w tym obrzęk błony śluzowej, wyprostowanie gruczołów i ostry naciek zapalny. Po tym etapie odróżnienie zakaźnego zapalenia jelita grubego od nieswoistego zapalenia jelit może być bardzo trudne. Biopsja może ujawnić ziarniniaki gruźlicy.

Leczenie wspomagające biegunki zakaźnej

Uzupełnianie płynów i elektrolitów

Jest to podstawa leczenia. Uzupełnianie płynów i elektrolitów drogą doustną jest zwykle wystarczające, chyba że osoba wymiotuje i/lub straty są bardzo poważne. Odwodnienie występuje szybciej u niemowląt i małych dzieci, dlatego zaleca się wczesne podanie doustnego roztworu nawadniającego, aby zapobiec poważnemu odwodnieniu i kwasicy. W przypadku ciężkiego odwodnienia u niemowląt i małych dzieci zaleca się podawanie płynów dożylnie. Kwasica, która może wystąpić w przypadku ciężkiego odwodnienia, jest korygowana przez samą wymianę płynów i nie wymaga żadnej specjalnej terapii wodorowęglanowej. Podawanie pokarmów należy rozpocząć, gdy tylko dana osoba zechce normalnie jeść i pić. U niemowląt należy kontynuować karmienie piersią. W większości przypadków u dorosłych często nie jest wymagana formalna ORS, ale zaleca się zwiększenie doustnego podawania płynów, takich jak słone zupy (sód), soki owocowe (potas) i źródła węglowodanów (krakersy solone, ryż, chleb, makaron, ziemniaki) w celu dostarczenia glukozy do kotransportu glukozy i sodu.

Doustna terapia nawadniająca

Zalecane doustne płyny zastępcze to roztwory glukozy i elektrolitów znane pod wspólną nazwą doustnych płynów nawadniających (ORS). ORT jest leczeniem ratującym życie wielu pacjentów z ciężką biegunką. Naukowa zasada i uzasadnienie tej terapii opiera się na aktywnym nośniku sodu i glukozy.